时讯:易莲媛：“送瘟神”与新中国公共卫生事业

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原创莲媛读书杂志的编辑本文以新中国“血吸虫病”的防治为线索，展示了当代中国公共卫生事业中值得汲取的优良以前的传承和制度特征。 作者根据国外汉学研究的最新专业书籍，提出了新中国历史上防治“血吸虫病”的各种措施和需要克服的技术难点，明确了以前流传的精英主义现代化卫生运动遇到地方性问题时的困难，以及中国的政策调整和应对。 “送瘟神”和新中国公共卫生事业文|易莲媛(《读书》年10期新刊)一九五三年五月，偏僻闭塞的江西省馀江乡下来了一个专注于“脏事”的奇怪陌生人 据说他们是来处理困扰当地的“大腹症”的，总是从家里收集粪便样本，问不能回答的问题，问厕所和排泄物的解决方法，注意用科学机器见不到人的东西。 为了不使用不自然，不给农业增加负担，大众和干部以“没空”为借口避免了。 确实，这里没有固定厕所。 农民们白天下地劳动，在当地处理，随身携带样品盒非常不方便。 晚上全家人共用厕所，为各成员分别取样也不容易。 另外，习俗是家庭中地位最低的媳妇打扫厕所的工作，对这些年轻女性来说，无论是单独解决异性长辈的排泄物，还是把自己的样品拿到外来同龄人那里检查，都足够尴尬。 更重要的是，我不知道疾病的治疗和粪便之间有什么关系 因此，即使后来受到上级的压力，大众也不希望严格按照要求取样，因为很多人直接交出空样品盒，用孩子的样品冒充，用泥土和家畜的粪便等其他脏东西伪造。 他们抱怨说“不是来看病的，是来调查我们的生活水平的”“我没有吃的”。 上海青浦任屯村粪便管理是登场面，在高敏( miriam gross )的着作《传染病神:毛主席消灭寄生虫运动》( Farewelltothegodofplague:Chairman Mao’ScamPaigntodewormchina，) 之后开展的是新中国历史上最大规模的大众卫生运动之一的“血吸虫病防治运动” 高敏的研究以直接血防运动为对象，以迄今为止研究不太引人注目的地方文件为基础，集中在上海市区、上海郊外的青浦( 1958年前为江苏青浦县)和江西省的馀江三地。 随着研究的进展，她发现这项运动对于在此后的两三十年中经历的技术、资金、人力和组织挑战，上述大众对早期彩排工作的不合作只是一系列问题的开始。 但是，从这些困境和它们的克服出发，高敏在“第二次世界大战”后阿弗拉地区消灭寄生虫病的历史比较视野下，对“血防”事业的具体流程、各措施的比较有效性和最终成功的决定性因素，提出了与通行观点不同的见解 从而重新评价了集团化时期中国农村合作医疗制度的历史经验，进一步探讨了在有限的技术和资本条件下如何协调公共卫生系统的人才和基础知识。 1956年上海医学院的科研人员在青浦研究订书机的生态，受一九五八年《七律二首传染病神》的影响，远离疫区的人认为血吸虫病在五十年代末基本消失 实际上，只有当时作为考试之一的江西省馀江县控制了这种疾病，全国水平的胜利直到80年代初才最终到来 成功的关键，以往总结在基于“预防为主”方针的大规模大众卫生运动和农村合作医疗制度中 但是，在研究了很多地方文件，特别是合作社、生产团队等基础业务报告书和备忘录后，指出高敏感性在实现“血防”目标方面发挥决策性作用的不是预防，而是对现有感染者的治疗”。 最初的各预防措施没有达到理想的效果，其中也有不科学的方法，60年代初在部分控制住血吸虫病的地区卷土重来 关于另一个重要因素农村合作医疗，高敏感性强调了比以往研究更基础、更根本的作用，但她对这个制度核心的理解与主流框架不同。 根据世界卫生组织和联合国儿童基金会1978年《阿拉木图宣言》的证明，中国农村合作医疗作为一级卫生保健系统，经验在大众健康教育中推动广泛的公共参与和地方创新，培养非专业化的“裸足医生”提供廉价的基础医疗服务 但是高敏认为农村合作医疗对“血防”的成功是因为政府的持续投入，特别是从60年代后半期开始患者不再需要承担治疗费用。 另一方面，专家和技术知识长期以来从城市向农村扩散，特别是从50年代后半期开始到农村的专业医疗、技术专家广泛参与了基础性疾病患者的治疗和裸足医生的培养。 换句话说，专业技术、人才政府主导的再分配和财政上的趋势不是妥协现状的低技术战略本身，而是农村合作医疗的核心和“血防”成功的关键 赤脚医生训练“血防”的早期困境很大程度上归因于该病的感染原理和病程的多少 除了感染初期免疫系统剧烈反应有急性症状外，成人在迅速发展到晚期的十几年间，与别人相比只稍弱，就可以从事日常的生产劳动 高敏感性是因为很多基础资料，整体医疗卫生水平低，很多传染病泛滥，营养不良普遍，预期寿命也不到40岁，所以在新中国成立初期的农村社会健康观念中，大部分血吸虫病患者的身体状况和生存年限都“正常”，受到 更何况对当时广泛的农村群众和基层干部来说，还有贫困、饥饿、肺结核等更多紧迫的问题。 因此，他们开始理解为什么投入大量的人力、物资，去防治看起来没有即时利益的血吸虫病 第二次世界大战后世卫组织和洛克菲勒基金会在撒哈拉以南非洲主导的消灭疟疾运动中也发生了同样的事情 当地居民也为了解决不给大人带来严重危害的疟疾，而不处理更紧迫的饮食问题，在一系列生存威胁中，为什么很难接受呢？ “血防”事业需要改造农村卫生习性，建立新的粪便管理制度，以早期阻断鸡蛋的传递 由于对血吸虫病及其严重性的认识有偏差，不理解感染原理，越是贫困落后地区的干部群众，越觉得这一系列措施提高了生活价格，增加了劳动量，在日常业务中积极应对。 典型的例子是污水处理厂的应用 不要用含卵粪肥污染耕地，从一九五六年开始血吸虫病疫区普遍建设粪池，期待用厌氧发酵杀蛋 这种方式成本低，后续采用也不需要技术，辐射范围广，有利于农业生产，是真正适合地产的好战略 但问题是，住得离厕所很远的人们不希望浪费时间冲厕所。 更重要的是，在采用粪肥的情况下，人们为了节约劳力，总是把最上面的发酵不够充分，还活着的鸡蛋存在的层直接挖出来，无害化的部分留在底部 而且，粪池的充分反应对复制品的浓度有特定的要求，大众为了方便，一起冲厕所的水，使发酵过程不完全，使鸡蛋完全消失是不容易的 根据高敏感性比较，这与盖茨基金会和世卫组织使用蚊帐降低非洲疟疾感染率的经验非常相似 蚊帐价格便宜，容易得到，操作也不需要技术，但不适应当地居民的生活习惯 疟疾季节很热，很多人睡在有风的室外，而不是闷热的室内蚊帐里 而且恶性疟疾的第一媒介蚊子傍晚出没，人类还在外面活动，不能使用蚊帐 在上海青浦沿岸杀法中，由于改造卫生习性和粪便管理方法的效果不明显，所以在日本血吸虫病专家小宫义孝的提案中，预防事业的重点转移到了立即消灭血吸虫中央宿主订书机上 当时日本国内主要采用物理方法驱螺，具体措施是窒息，在干湿湿地破坏钉螺的生存环境，建设堤坝防止富含钉螺的洪水扩散，由于河道水路混凝土化，钉螺潜入泥中寒冷 农业集团化发展的中国，对资金和技术的要求不高，但选择了需要大规模劳动合作的填埋法 在资金相对充裕的地区，有时也采用消旋药，但主流依然是人力替代 在五十年代末“血防”最初运动的高潮中，很多地区都迅速发展了用筷子切螺丝、加热热水、烧火等各自的低技术战略。 但是，驱除感染源的第一个问题是订书机的繁殖速度和种群密度高度相关 80%的个人被杀后，种群规模会在10个月内恢复，即使只剩下5%，20个月后订书机的数量也会和原来一样多 所以，消灭订书机，应该根据其繁殖规律制定科学的计划，反复进行多次，不能仅仅是一个角色的运动式螺丝钉 但是，五十年代的“血防”由于资金、技术、人力的限制，大多使用后者 60年代初运动高潮消退后，订书机又大量繁殖 手工清除订书机的商家可以代替劳动，但血吸虫病患者的治疗不太容易绕过资金和技术障碍 根据书的数据，即使到了60年代中期，江西省馀江地区农民人均年收入也只有60三元，但50年代中期治疗血吸虫病至少需要16元，其中财政只能负担5元药费，剩下的治疗费、住院费由自己负担 这只是治疗早期轻症患者的消费，晚期重症患者越来越多 另外，“血防”初期通用的治疗方法是静脉注射酒石酸锑钾，具有心脏、肝肾毒性，治疗周期也比时间长，需要家人全过程的陪伴 大部分晚期重症患者的身体条件不太容易承担这种副作用 治愈率也只有60%，还有4%的患者死亡 因此，早期轻症患者从旧的观念出发，认为自己没有问题，因为不想接受危险、昂贵、耗时的治疗 尽管“血防”事业面临这么多困境，为什么到了一九八一年，中国血吸虫感染者人数下降到七十万人，血吸虫病作为感染性疾病基本得到控制，不再对公共卫生构成严重威胁？ 另一方面，从60年代后半期开始，农村合作医疗制度逐渐形成，患者个人不需要负担任何治疗费用，医生的意愿大幅增加 另一方面，治疗技术本身也有了根本的提高 新发明的口服药物呋喃甘油副作用低，采用简单，不再要求住院治疗，对患者生产生活的影响大大降低 高敏强调，更重要的是，60年代后期，许多专业医疗工作者下乡，暂时从事农业劳动后，为生产队和公社提供医疗服务。 然后，他们从“上山下乡”的知识青年和“返乡青年”中培养出了具有基本医学技能的“赤脚医生” 在此基础上，建立了以公社单位、集体经济为基础的农村合作医疗制度 这个制度不仅在有限的资金和技术条件下提供基本的医疗服务，而且将医疗行为带入农村社会的日常生活，减少了患者医生的心理和物理障碍。 与“血防”事业中的各预防措施一样，是资本和技术不足情况下适合地产的人才替代方案 正是这个方案，保证了“血防”治疗事业的成功 随着更多患者的治疗，环境中的感染源密度逐渐降低，新的感染风险也得到抑制 专业技术人员和知识青年的组合也提高了消灭订书机运动的科学性，保证了预防事业的质量 视频《人类为什么ddt有心悸》不离开吗？ (来源: v.qq )作者在全书中以相当大的篇幅描述了“血防”事业的各种挫折和预防措施的不成功，其目的不是否定这项运动，而是在世界史的视野中重新评价新中国大众卫生运动的价值。 1955年，在洛克菲勒基金会的推动下，世界卫生组织在撒哈拉以南的非洲开展了消灭疟疾的项目 1998年，这个项目再次启动，2007年在盖茨基金会的资助下再次出发 但是，疟疾至今仍在这个地区肆虐，与中国“血防”运动的成功形成鲜明对比 有兴趣的是，尽管这两种公共卫生行动具有完全不同的意识形态核心，消灭疟疾是美国二战后在“快速发展主义”计划下为了防止共产主义革命在阿弗拉蔓延而实施的一系列计划的一部分 首先，两者都想通过一种领先的行为改变作为整体社会的精神状况。 也就是说，以公共卫生为手段，治愈农村社会精神和肉体上的疾病，处理结构上的不平等问题，最终实现现代化的迅速发展。 其次，推广将自己设定为可以提供技术手段的“解放者”和“外来专家”，可以指导农村和快速发展中国家的成功 另外，在具体策略中，两者都要求用简单的方法切断感染源，中国正在驱除订书机，美国最初试图用ddt (双对氯苯三氯乙烷)杀死所有病媒蚊子。 而且，这些想在短时间内处理问题。 特别是美国在认识到蚊子对滴滴涕有耐性的时候，将日程缩短到了4~6年。 这种希望速战速决、一劳永逸的做法无视当地贫困、人民教育不足、没有地方干部(管理者)经验、疾病多的生态环境 最后，两者都有很强的政治性，对具体方法持不同意见的专家很容易因意识形态而不是技术原因被排除在外 意识形态有很大差异两个公共卫生行动有很多相似之处，特别是中国20世纪“血防”前期的失败可以在美国主导的消灭疟疾项目中找到影子 这证明“血防”中的挫折不是意识形态的原因，而是自上而下、精英主义现代化卫生运动遭遇地方性问题时的必然结果 农村合作医疗实际上，高敏表示，“血防”后期的成功源于政治核心，即中国政府长期在集团化时代确立的适合地产的自下而上的基础医疗服务体系制度——农村合作医疗制度。 50年代中国农民不能理解血吸虫病的传播原理，但在学校学习的孩子们是可以接受的 直到这些孩子成长为“知识青年”，他们在“下放”专家的指导和集体经济的支持下，为“血防”提供了基本的医疗服务 有一定工业基础的中国可以提供防治血吸虫所必需的药物。 正如作者所示，即使在二十世纪五十年代，政府和地方干部也理解治疗药的重要性，但当时的财政负担不起这么大的支出，只能用人力替代的方法“预防”。 政府经历10余年的工业积累后，可以为治疗工作者提供全额资金 这是自力更生、长时间积累的过程 即使最初是没有效果的填埋钉钉运动，60年代后半期的政治运动的支持也频繁、多次反复进行，克服了科学调查和记录的缺乏，最终成功了 作者的原话是:“由于抵抗滴滴涕和消灭疟疾运动带来的其他一系列负面结果，全球化运动放弃了撒哈拉以南非洲疟疾蔓延的地方，等待着新技术的出现。 相反，中国政府必须在十几年的失败中多次到来，更坚定地克服这个挑战 之后，农村合作医疗模式整合了许多复杂的政府资源，拉动了地方积极性，成功弥补了精英主义运动的自上而下的缺点” 回顾这段历史，“血防”事业形成的政府长期、持续投资，以及在其主导下结合专业精英和大众动员的人才、技术和资本再分配，也成为解决新中国后续公共卫生问题的制度化选择 “预防为主”本身不是历史经验的全部，更重要的是可以把科学的防治战略落实到基础社会的制度安排和资源分配方法上，特别是在当时比较先进的技术落后的地区普及，推进相对专业的人才流向基础社会的方法 即使今天中国的经济和技术条件远远胜过过去，“不平衡”的问题依然迫在眉睫 在这次疫情中，全国医务人员逆行疫区，深入基层，发现20世纪的中国经验从未离开过我们 ( miriam gross，Farewelltothegodofplague:Chairman Mao’Scampaigntodewormchina，university of california press文中的图像中，出处均为作者 《读书》杂志所有转载许可均为背景原题:《读书》第一部|易莲媛:请联系《传染神》和新中国公共卫生事业》阅读原文 。

来源：人民视窗网