时讯:医保政策问答（三）

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医疗保险问题(三)

1、有人去定点医疗机构看病，采用的药品在医疗保险目录中，本年度的累积医疗费用达到了支付线，但还没有达到封闭线。 为什么医疗保险有时还不能报销？

答:中国《社会保险法》第30条规定以下医疗费用不在基本医疗保险基金的支付范围内。

(一)应当从工伤保险基金支付的；

(二)必须由第三者承担

(三)必须由公共卫生负担

(四)在国外就医的。

比如吵架发生的医疗费，是不包含在上述基本医疗保险基金支付范围内的“应该由第三者承担”的状况。 这是因为基本医疗保险基金无法清算。 医院在支付治疗费时采用医疗保险报销的，医院的行为是违法的。

2、交通事故的医疗保险报销也往往不是所有的交通事故都可以用医疗保险报销。 自己没有过失的情况下发生的交通事故，可以用医疗保险报销吗？

a :通常情况下，医疗保险不能报销。 根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故等中存在第三者责任人的，由第三者责任人承担医疗费，医疗保险不能报销。 在有第三者负责人的情况下，投保人亲自去医院，不是向医生证明受伤的真正原因，而是让医生以自己意外跌倒等原因治疗，利用医疗保险，这与诈骗保险有关，是违法行为。

如果第三者负责人逃跑了，现在找不到，医疗费只能自己出吗？

答:肇事者逃跑找不到的情况下，医疗保险基金可以先支付投保人的医疗费。 根据《社会保险法》第三十条第二款的规定，“医疗费必须依法由第三者承担，第三者不支付或者第三者不能明确的，由基本医疗保险基金先行支付。 基本医疗保险基金先付款后，有权向第三者索赔。 ”。

4、上班途中发生的交通事故，用医疗保险支付吗？

答:上班途中发生的交通事故，首先要根据事故责任明确医疗费的支付主体。 对方承担一切责任或首要责任的，由对方支付医疗费。 肇事者逃跑的，工伤保险先行支付投保人的医疗费，工伤保险有权事后索赔。 投保人在交通事故责任认定中承担第一责任的，不能认定为工伤，医疗费由医疗保险支付。

转载:宣城市医疗保障局

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原标题:“医疗保险政策问答(3)|一图阅读医疗保险待遇和清算”

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来源：人民视窗网