医疗管控和医学预防助力健康险突破控费瓶颈

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中国证券报(记者黄蕾)在发达国家，商业健康保险是所有保险产品中增长最快、规模最大的业务之一，商业保险和社会保险已经成为社会医疗支付体系中的两大重要支柱。

虽然我国商业健康保险起步较晚，但近年来，国家不断出台政策促进健康保险的发展，健康保险已经成为整个行业中发展最快的业务部门。

商业健康保险将成为减轻个人医疗费用负担的重要手段，这已成为业界的共识。然而，一个不容忽视的事实是，大多数保险公司对健康保险的定位不明确，医疗费用风险难以控制，赔偿成本居高不下，健康保险业务难以实现盈利。

商业健康保险的核心是医疗服务。在发展商业健康保险的过程中，如何更好地与医疗服务提供商合作，获得高效的医疗服务和准确的医疗数据来控制自身成本，已经成为许多保险公司面临的难题。

在最近召开的第三届中国健康保险行业创新国际峰会上，思派健康总经理钟能聪表示，健康保险费用控制的关键要素是医疗控制和医疗预防。

癌症疾病占主要疾病的70%以上，中国癌症治疗的年总费用已超过3000亿元。患者每年在检查、手术、放疗和化疗以及昂贵的靶向药物方面的治疗费用可能高达几十万元。肿瘤疾病是最容易导致患者因病返贫的疾病，也是最具成本控制价值和提高医疗效率的疾病。

作为中国肿瘤领域的顶级医疗服务提供商，思派健康与国内多家保险公司将医疗保险项目中治疗环节的成本控制融入服务环节，实现了对患者的全程管理服务和对保险公司的成本控制两个方面。

目前，思派健康已经实施了一个相对完整的费用控制计划:通过专业医疗专家的准确分流，可以高效地找到合适的专家和医生，提高诊疗效率，降低误诊误治的风险；利用ppo优化医生网络，定制药品目录和处方审核流程；结合当地医疗保险政策的差异，条款和费率进一步细化和调整。

据报道，为此，思派集团成立了一个由30名专职医疗和临床专家组成的医疗部门，涵盖各种肿瘤类型，能够准确地将患者分流给38个城市的2600多名专家，他们都具有副主任医师或以上级别。例如，主任医师以上的知名专家通常是科室主任、学科首席专家和大规模临床研究的领导者。

此外，为了满足患者对药品的可及性，由思派健康建立的第一个全国dtp药房网络正式投入运行。以自建的四百药房为实体服务支点，覆盖全国290个城市，可为患者提供专业的医疗随访服务，为健康保险产品提供一站式dtp药物解决方案。

与此同时，四牌生在全国46个城市实现了住院医疗费用的预付，从而实现了对患者的全程管理服务。

钟能聪认为，在整个治疗过程中，费用控制计划主要侧重于选择合适的医生、选择符合治疗标准的医生以及增加处方审核流程。这是因为目前的医疗服务处于强势地位，而商业健康保险业务量小，议价能力弱。在中国现有的医疗制度下，医生不像美国医生那样是法人，所以我们不能在医院门口与医生谈判，我们只能授权给医生。这种医生处方管理与规模驱动的数量采购相结合，可能是探索具有成本控制意义的项目管理模式的一种尝试。

健康保险与人们的健康息息相关。欧美成熟市场和中国新兴市场都开始将医疗预防作为控制医疗保险费用的重要手段。

来源：人民视窗网