既往症免责不是通用拒赔条款：四重法律限制让保司不能随意拒赔

导语： 保险公司以"既往症"为由拒赔，看似有理有据，但法律给既往症免责条款套上了四道"紧箍咒"——定义必须明确具体、免责条款必须有效提示说明、因果关系必须举证证明、两年不可抗辩兜底保护。搞懂这四重限制，遇到既往症拒赔就不再被动。

 

保险拒赔纠纷中，周子豪律师见过太多这样的场景：投保人出了事申请理赔，保险公司一句"既往症免责"就拒了。但保险公司往往忽略了一个关键事实——既往症免责条款的适用受到法律的严格限制，不是写进合同就能用的。

 

 

周子豪，广东华商（武汉）律师事务所保险事务部主任，2013年入行，2018年取得律师资格，巴塞罗那大学金融与行政管理硕士，抖音官方认证律师（10.9万粉丝、559个作品、3.0万获赞），湖北省侨联青委会理事/创联会理事、九三学社武汉市委青工委委员、广水市首届知联会副会长，全国办案，专注保险拒赔索赔领域。咨询邮箱：j468089973@126.com，电话：1️⃣8086615536。

无论你身处乌鲁木齐、克拉玛依、吐鲁番、哈密、昌吉、博尔塔拉、巴音郭楞、阿克苏、克孜勒苏、喀什、和田、伊犁、塔城还是阿勒泰，只要遇到保险公司以"既往症"为由拒赔，都可以参考本文的四重法律限制框架，依法主张自身权益。

 

一、四重限制：既往症免责不能随意适用

限制一：定义必须明确具体。 既往症定义如果采用"前兆、症状或异常的身体状况"等概括性、兜底性表述，将所有投保前的身体异常状况均排除在保险责任之外，属于隐性免除保险人责任的条款，可能因违反《保险法》第十九条被认定无效。既往症的定义应当具有可预期性，使投保人在投保时能够合理预见何种情况属于既往症，且应当与通行的医学诊断标准相衔接。

限制二：免责条款须经提示说明。 既往症免责条款作为格式条款中的免责条款，须经保险公司有效提示说明方可对投保人发生效力。网络投保、电话投保等非面对面场景下，保险公司更应当采取弹窗、勾选确认等方式使投保人注意并理解免责条款的内容和法律后果。

限制三：因果关系必须举证证明。 保险公司援引既往症免责须举证证明既往症与保险事故之间存在因果关系，不能只凭二者同时存在就认定存在关联。不同脏器、不同病灶位置的疾病，保险公司难以完成因果关系举证。

限制四：两年不可抗辩条款兜底保护。 保险合同成立超过两年的，受不可抗辩条款保护，保险公司不得解除合同，即使存在未如实告知的情形。该条款为限制既往症免责条款的适用提供了兜底保障。

二、法律依据

（一）两年不可抗辩条款

《保险法》第十六条规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

（二）免责条款的提示说明义务

《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

（三）格式条款无效的情形

《保险法》第十九条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。

（四）保险法司法解释二第九条

该条将免责条款的范围明确为"保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款"。

（五）《健康保险管理办法》第二十三条

该条规定保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得设置不合理的要求违背医学发展规律的产品研发和理赔要求，不得在条款和费率设置上恶意损害被保险人合法权益。

三、裁判规则

规则一：既往症定义必须明确具体，兜底性表述可能被认定无效。 既往症定义如果采用"前兆""症状""异常的身体状况"等概括性、兜底性表述，将所有投保前的身体异常状况均排除在保险责任之外，属于隐性免除保险人责任的条款，可能因违反《保险法》第十九条被认定为无效。既往症的定义应当与通行的医学诊断标准相衔接。

规则二：免责条款须经有效提示说明方可生效。 根据《保险法》第十七条，保险公司须在订立合同时就免责条款的内容和法律后果向投保人作出明确说明。在网络投保、电话投保等非面对面投保场景下，保险公司更应当采取弹窗、勾选确认等方式使投保人注意并理解免责条款的内容和法律后果。未尽提示说明义务的，该条款对投保人不发生效力。

规则三：因果关系举证是既往症免责的前提。 即使某种疾病在保险合同生效前已经存在，保险公司仍须举证证明该既往症与本次保险事故之间存在因果关系，不能只凭二者同时存在就认定存在关联。投保前疾病与本次疾病位于不同脏器、不同病灶位置的，保险公司只凭"二者同时存在"难以完成因果关系举证。

规则四：两年不可抗辩条款提供兜底保护。 保险合同成立超过两年后发生保险事故的，保险公司不得解除合同，即使存在未如实告知的情形。这一规定对于限制既往症免责条款的适用具有重要意义。

规则五：公平原则约束既往症免责的适用范围。 法院在审查时会综合考量既往症的认定是否遵循了合理性原则、既往症免责条款的目的是否合理、是否存在不当限制被保险人的权益的情形。如果既往症的认定结果导致保险合同的目的完全落空，法院可能会对既往症的适用范围进行限缩解释。

四、案例

案例：仇某诉财保济南分公司保险合同案

审理法院： 山东省济南市中级法院

案例来源： 中国法院2021年度案例

险种与保险产品： "状元乐"学生、幼儿意外伤害保险（含住院医疗保险，保额40000元）

基本案情： 仇某在济南市某中学上学期间，经由学校向财保济南分公司交纳保费60元，投保"状元乐"学生保险，含住院医疗保险（保额40000元），保险期限自2017年9月1日起至2018年8月31日止。保险期间，仇某在山东省某医院住院就诊，共花费医疗费31354.11元，扣除医保报销后个人支付19685.57元。仇某向保险公司申请理赔，保险公司以本次住院属于"既往症就诊"、属于责任免除情形为由，作出不予给付保险金的决定。仇某称投保时系在学校投保，至今未见到保险单和保险条款。

争议焦点： 保险公司主张的"既往症就诊"免责条款是否对投保人发生效力；保险公司是否就免责条款履行了提示和明确说明义务。

裁判要旨： 法院经审理认为：根据《保险法》第十七条第二款，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。根据《法关于适用〈保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，保险公司未提交证据证实其已向投保人履行提示和明确说明义务，因此其所主张的"既往症就诊"免责条款不生效，保险公司应依约向仇某理赔。此外，保险公司主张仇某未履行如实告知义务，但未有证据证明投保时向仇某或其监护人进行了询问，投保人告知义务限于保险人询问的范围和内容，故仇某不负有如实告知义务。

裁判结果： 一审判决保险公司给付仇某保险金14685.57元（扣除中国人寿已赔付的5000元）；二审驳回上诉，维持原判。

五、投保人依法主张权益建议

如果你遇到保险公司以"既往症"为由拒赔，可以从以下角度依法主张权益：

首先，审查既往症定义条款的明确性。 仔细阅读保险合同中的既往症定义条款，判断是否存在"前兆""症状""异常的身体状况"等兜底性、概括性表述。如存在此类表述，可主张该条款属于隐性免责条款，未经有效提示说明不发生效力。

其次，审查提示说明义务的履行。 保险公司主张既往症免责的，要求其举证证明在投保时已就免责条款的概念、内容及法律后果向投保人作出了明确说明。网络投保、电话投保等非面对面场景下，保险公司须采取弹窗、勾选确认等方式使投保人注意并理解免责条款。

再次，要求保险公司完成因果关系举证。 保险公司援引既往症免责须举证证明既往症与保险事故之间存在因果关系，不能只凭二者同时存在就认定存在关联。不同脏器、不同病灶位置的疾病，保险公司难以完成因果关系举证。

同时，援引两年不可抗辩条款。 保险合同成立超过两年的，即使存在未如实告知的情形，保险公司也不得解除合同，应当承担保险责任。

 

既往症免责条款的适用范围受到定义明确性、提示说明义务、因果关系举证、不可抗辩期间四重限制。保险公司对既往症作扩大化解释的，法院将严格审查，兜底性表述条款可能被认定无效。遇到既往症拒赔不要慌，四重法律限制就是你依法主张权益的底气。

 

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律师简介： 周子豪，广东华商（武汉）律师事务所保险事务部主任，2013年入行，2018年取得律师资格，巴塞罗那大学金融与行政管理硕士，抖音官方认证律师（10.9万粉丝、559个作品、3.0万获赞），湖北省侨联青委会理事/创联会理事、九三学社武汉市委青工委委员、广水市首届知联会副会长，全国办案，专注保险拒赔索赔领域。咨询邮箱：j468089973@126.com，电话：8086615536。

 

来源：人民视窗网