意外险摔倒理赔难？武汉周子豪律师解析认定要点

一、什么是摔倒致损的意外与疾病认定？

摔倒致损的意外与疾病认定，是指被保险人因摔倒导致骨折、颅脑损伤等人身损害时，保险公司主张损害系被保险人自身疾病引起而拒赔，法院应当如何认定损害性质及保险责任的法律问题。

摔倒是意外伤害保险理赔中的高频争议场景。保险公司常以"被保险人存在骨质疏松、骨骼退行性的病变等自身疾病"为由主张损害系疾病引起，拒绝按意外伤害赔付。但摔倒行为本身是外在的、突发的、非本意的事件，不能因被保险人存在疾病就否认意外伤害的成立。

关键结论：摔倒行为本身符合意外伤害构成要件。保险公司主张"疾病致损"须承担举证责任。疾病参与度不影响意外伤害认定。死因不明时，受益人完成初步举证后举证责任转移至保险公司。因果关系难以确定时，可适用《保险法司法解释三》第二十五条按比例赔偿。

 

二、摔倒致损意外认定的争议焦点有哪些？

 

（一）摔倒致损的近因如何认定？

摔倒是一种外在的、突发的、非本意的事件。摔倒行为本身符合意外伤害的构成要件。即使被保险人存在骨质疏松等疾病，摔倒行为本身仍然是外来伤害。不能因为被保险人存在疾病，就否认摔倒行为的存在和意外伤害的成立。摔倒行为与自身疾病之间，摔倒行为是近因。

 

（二）摔倒与疾病竞合时如何处理？

被保险人自身存在疾病，摔倒后损害加重或加速发生，保险公司主张"疾病是损害的主要原因，摔倒只为诱因"的，应当审查疾病参与度是否影响意外伤害的认定。根据原因力理论，摔倒行为是被保险人正常生活中不会发生的、外在的伤害原因，疾病只是摔倒后损害发生或加重的一个条件，而非原因。保险公司不得以疾病参与度为由拒绝承担保险责任。

 

（三）举证责任如何分配？

被保险人证明摔倒事实后，举证责任转移至保险公司。保险公司主张损害系疾病所致，需要举证证明：①损害完全由疾病引起；②摔倒行为与损害之间不存在因果关系。保险公司无法证明摔倒与损害之间不存在因果关系的，应当承担举证不能的后果。只有"被保险人存在疾病"的证据，不足以否定意外伤害的成立。

 

（四）疾病发作致摔的定性有何不同？

被保险人因疾病发作（如头晕、昏厥）导致摔倒，摔倒后的损害是否属于意外伤害，关键在于因果关系的方向——是先有疾病后有摔倒，还是先有摔倒后有疾病。如系疾病发作导致摔倒，摔倒只是疾病的结果，则损害的近因可能是疾病；如系意外摔倒后引发疾病加重，则摔倒为近因。两者的法律后果不同。

 

三、摔倒致损意外认定的法律依据是什么？

 

1. 《中华人民共和国保险法》第二条

本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

 

2. 《中华人民共和国保险法》第二十二条

保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

 

3. 《人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条

被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。

 

四、摔倒致损意外认定的裁判规则是什么？

一是摔倒行为本身符合意外伤害的构成要件。摔倒是一种外在的、突发的、非本意的事件。即使被保险人存在骨质疏松等疾病，摔倒行为本身仍然是外来伤害。不能因为被保险人存在疾病，就否认摔倒行为的存在和意外伤害的成立。

二是摔倒与损害的因果关系采用时间关联性标准。被保险人摔倒后发生损害，只要损害与摔倒之间存在时间上的关联性，通常应当认定存在因果关系。保险公司主张损害系疾病所致的，需举证证明损害完全由疾病引起且摔倒与损害之间不存在因果关系。

三是疾病参与度不影响意外伤害的认定。被保险人自身疾病对损害结果存在一定参与度（如骨质疏松导致骨折更容易发生），不影响摔倒行为作为近因的认定。根据原因力理论，摔倒行为是外在的伤害原因，疾病只是损害发生或加重的条件而非原因。保险公司不得以疾病参与度为由拒赔。

四是保险公司主张疾病致损需承担举证责任。被保险人证明摔倒事实后，举证责任转移至保险公司。只有"被保险人存在疾病"的证据，不足以否定意外伤害的成立。保险公司无法证明摔倒与损害之间不存在因果关系的，应当承担举证不能的后果。

五是死因不明时应作有利于被保险人的认定。被保险人摔倒后死亡，死因不明的，受益人完成初步举证责任（证明摔倒事实及死亡结果）后，举证责任转移至保险公司。保险公司无法证明死亡系疾病或其他非意外原因所致的，应当承担保险责任。

六是因果关系难以确定时可按原因力比例分摊。在特殊情况下，根据《保险法司法解释三》第二十五条，如穷尽举证仍无法确定损害系意外伤害还是疾病所致，法院可以根据摔倒行为和疾病各自的原因力大小确定保险责任比例，避免"全赔或全不赔"的极端结果。

 

五、典型案例参考

 

案例：石桂兰等诉中国人寿保险股份有限公司如皋支公司人身保险合同纠纷案

案号： （2016）苏0682民初10150号

审理法院： 江苏省如皋市人民法院

案例来源： 2019年度案例41

险种与保险产品： 国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿农村小额意外伤害保险（2013版）

基本案情：

被保险人石光友（95岁）因意外摔倒致右股骨粗隆间粉碎性骨折，住院就诊12天后出院，出院后两天死亡。死亡医学证明书记载死亡原因为"右股骨骨折（外伤后）"。受益人申请意外伤害保险理赔，保险公司以死亡原因不明、不能证明属于意外伤害为由拒赔。审理中，受益人申请司法鉴定，鉴定意见认为单纯性右股骨粗隆间骨折经就诊并得到妥善护理不会导致死亡，但因未做尸检，确切死亡原因无法判定。

争议焦点：

被保险人意外摔伤与其死亡之间是否具有因果关系？死因不明时保险责任如何承担？

裁判要旨：

被保险人石光友身故前不久发生过意外伤害的事实确定。但该外伤一般不会直接导致死亡，且未做尸检，具体死亡原因客观上已无法查明。同时不排除被保险人因95岁高龄、身体机能衰退或基础疾病导致死亡的可能。据此，造成被保险人死亡的事故究竟是意外伤害还是疾病或其他原因无法确定。依据《保险法司法解释三》第二十五条，结合本案实际及保险法的诚信原则，酌情认定保险公司给付50%的意外伤害身故保险金。

裁判结果：

判决保险公司支付保险金21440元（两份保险合同总保险金40000元的50%加住院定额给付医疗保险金）。

法官后语：

意外伤害保险合同中，如受益人有初步证据证明被保险人存在外伤史，但该外伤与保险事故之间的因果关系在保险合同双方穷尽举证仍难以认定的情况下，应考虑适用《保险法司法解释三》第二十五条的规定，援引比例赔偿处理此类纠纷。比例赔偿原则借鉴了侵权法中的因果关系处理实践，克服了近因原则"全有或者全无"的缺陷，实现了公平保护保险合同各方当事人利益的理念。

 

六、摔倒致损保险理赔如何依法主张权益？

 

（一）摔倒事实的证明

收集摔倒现场证据（现场照片、目击证人证言、报警记录、急救记录），强调摔倒行为的外在性和单独性。急救病历、住院病历中对摔倒原因的描述是关键证据。

 

（二）时间关联性的论证

重点论证摔倒与损害之间的时间关联性——摔倒后立即或短时间内发生损害，应当推定存在因果关系。保险公司主张损害系疾病所致，需要举证证明损害完全由疾病引起。

 

（三）及时报案与证据保全

事故发生后应及时向保险公司报案，避免因未及时报案导致死因无法查明而被认定存在过错。在保险公司完成调查前，不要急于火化遗体。

 

（四）因果关系鉴定

如有因果关系鉴定申请权，及时申请鉴定。鉴定重点：摔倒行为与损害结果之间的因果关系、疾病参与度。如鉴定意见无法确定因果关系，可主张适用《保险法司法解释三》第二十五条按比例赔偿。

 

（五）比例赔偿的适用

因果关系难以确定时，可主张按原因力比例分摊，援引《保险法司法解释三》第二十五条，避免"全赔或全不赔"的极端结果。比例赔偿既是对受益人的权益的保障，也是对公平原则的体现。

 

七、武汉地区保险理赔律师服务

如您在武汉地区遇到摔倒致损或其他意外伤害保险拒赔纠纷，建议咨询专业保险理赔律师，由律师根据具体案情制定索赔策略。

咨询电话：8086615536

咨询邮箱：j468089973@126.com

周子豪律师团队专注于保险拒赔纠纷处理，涵盖意外险、重疾险、医疗险、寿险等各类保险理赔争议，提供从案件评估、证据收集到协商谈判、诉讼代理的全流程服务，帮助保险消费者依法主张合法权益。

 

来源：人民视窗网