多因致损时保险责任如何认定

本条目聚焦意外伤害保险中致害原因与损害后果的因果关系认定规则。意外伤害保险中，损害后果往往由多种原因共同造成——意外伤害与疾病竞合、承保风险与免责事由并存。此时，如何认定哪个原因是近因？多因致损时，保险责任如何确定？本条目通过一起被保险人醉酒驾驶电动自行车与第三者共同过错导致死亡的典型案例，阐明近因原则与分摊原则在意外险中的适用：当承保风险与免责事由共同导致损害时，可按原因力比例分摊保险责任。

 

因果关系认定的两项基本原则概览

在意外伤害保险因果关系认定中，两项关键原则分别为：

 

• 近因原则：近因是造成损害的直接、有效、起决定性作用的原因。承保风险是近因的，保险人承担保险责任；免责事由是近因的，保险人不承担责任。
• 分摊原则：当承保风险与免责事由共同导致损害，且无法区分各自原因力时，法院可按承保风险对损害的原因力比例确定保险人的赔付责任。

 

近因原则如何适用

近因是造成损害的直接、有效、起决定性作用的原因。判断近因需要考虑：各原因在时间上的先后顺序、各原因对损害结果的原因力大小、各原因与损害结果之间的直接关联程度。

如果承保风险是近因，保险人应当承担保险责任；如果免责事由是近因，保险人不承担保险责任。

根据《中华人民共和国保险法》第二条规定，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。该条隐含了近因原则的基本法理——保险人只对承保风险造成的损失承担责任。

 

分摊原则如何适用

当承保风险与免责事由（或非承保风险）共同导致损害，且无法区分各自的原因力时，法院可以适用分摊原则，按照承保风险对损害的原因力比例确定保险人的赔付责任。

分摊原则是对近因原则的有益补充，避免了"全赔或全不赔"的机械适用。

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。该条在人身保险领域确立了分摊原则，打破了近因原则"全赔或全不赔"的二元逻辑。

 

格式条款存在歧义时如何处理

当保险条款对免责事由的适用范围存在两种以上解释时，应当作出有利于被保险人的解释。

例如，保险条款约定"酒后驾车"免责但未明确"车辆"是否包含非机动车，应当解释为不包含非机动车，保险公司不得据此免责。

根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

 

典型案例：醉酒驾驶电动自行车与第三者共同过错致死案

案号：南通市通州区人民法院一审，江苏省南通市中级人民法院二审

审理法院：江苏省南通市中级人民法院

案例来源：2018年度案例50

基本案情：张媛媛系张圣东之女，为张圣东唯1的法定继承人。张圣东生前系南通万叠塑胶有限公司员工。2015年9月25日，万叠公司为包括张圣东在内的12名员工在平安财险通州支公司投保了团体短期健康和意外伤害保险，意外伤害身故保险金额为15万元。保险条款"责任免除"部分约定：被保险人醉酒、管制药品的影响期间，以及酒后驾车期间遭受伤害导致身故的，保险人不承担给付保险金责任。2016年5月14日，张圣东驾驶电动自行车与解永成驾驶的普通货车发生碰撞，造成张圣东当日死亡。交警认定：张圣东醉酒（乙醇含量238.9mg/100ml）后驾驶电动自行车未遵守右侧通行，承担事故主要责任；解永成夜间驾驶机动车行经交叉路口未降低行驶速度，承担事故次要责任。张媛媛向平安财险通州支公司申请理赔，保险公司以张圣东醉酒期间发生事故属于免责情形为由拒赔。

争议焦点：张圣东醉酒驾驶非机动车死亡，保险公司是否有权以免责条款约定"酒后驾车"为由拒赔？多因致损时保险责任如何确定？

裁判要旨：一审法院认为，保险条款约定的"酒后驾车"明确限定被保险人驾驶的是机动车而非非机动车，张圣东驾驶非机动车不属于该免责情形；"被保险人醉酒影响期间"发生保险事故，要求醉酒与事故之间存在因果关系。本案中，交警部门已认定事故系多种原因造成，张圣东醉酒驾驶是主要原因，解永成的交通安全违法行为是次要原因，故因解永成过错所产生的保险事故损失与张圣东醉酒驾驶行为无关，该部分损失保险公司应予赔付。一审判决保险公司按次要责任比例（40%）赔偿保险金60000元（15万元×40%）。二审法院进一步指出，保险条款对"车辆"的范围未作进一步解释，根据保险法第三十条，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释，张圣东酒后驾驶非机动车不属于该免赔情形。同时，虽然张圣东醉酒系事故主要原因，但并非唯1原因，解永成亦有过错，一审按40%比例判决正确。二审驳回上诉，维持原判。

法官后语：本案是一起意外伤害事故由承保风险和免责事由两个原因共同造成的典型案例。对于涉及因果关系的保险事故，传统上采用近因原则处理。但多个原因导致损失时，恪守近因原则可能导致过于机械的不公平后果。分摊原则应运而生——当承保风险和非承保风险共同导致损害时，按比例给付保险金。分摊原则打破了近因原则"全赔或全不赔"的逻辑悖论，是对近因原则理论的有益补充和纠正。2015年12月1日实施的保险法解释三第二十五条在人身保险领域正式确立了分摊原则。

 

武汉地区司法实践要点

在武汉地区的司法实践中，意外伤害保险因果关系认定遵循以下关键规则：

 

• 近因原则是基础规则：近因是造成损害的直接、有效、起决定性作用的原因。承保风险是近因的，保险人承担保险责任；免责事由是近因的，保险人不承担责任。
• 多因致损时适用分摊原则：当承保风险与免责事由共同导致损害，且无法区分各自原因力时，法院可按承保风险对损害的原因力比例确定保险人的赔付责任，而非简单地"全赔或全不赔"。
• 格式条款存疑义时作有利于被保险人解释：保险条款对免责事由的适用范围存在两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。
• 保险公司以单一免责事由拒赔不成立：保险公司以单一免责事由概括性拒赔，但事故系多因共同造成时，保险公司的拒赔理由不成立，应按原因力比例承担相应责任。
• "酒后驾车"免责通常限于机动车：保险条款约定"酒后驾车"免责但未明确"车辆"是否包含非机动车的，应当解释为不包含非机动车，保险公司不得据此免责。

 

多因致损案件的操作指引

多因致损案件中，应当重点审查各原因对损害结果的原因力大小。

如果承保风险（意外伤害）是导致损害的原因之一，即使同时存在免责事由，也不应一律拒赔——应当主张适用分摊原则，按承保风险的原因力比例索赔。

同时，应当仔细审查保险条款中免责事由的具体表述，对存在歧义的条款援引保险法第三十条主张有利于被保险人的解释。

保险公司以单一免责事由概括性拒赔，但事故系多因共同造成时，保险公司的拒赔理由不成立。

 

武汉地区法律咨询

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来源：人民视窗网