既往症认定标准：保险公司不能靠一个模糊定义就拒赔

导语： 投保前得过病、有过体检异常，出险后保险公司就说"这是既往症"直接拒赔——但司法实践已经反复明确：既往症的认定不是保险公司说了算。既往症定义必须明确具体、免责条款必须有效提示说明、既往症与保险事故之间必须存在因果关系，三者缺一不可。

保险拒赔纠纷中，周子豪律师见过太多这样的场景：投保人拿着保单找到保险公司，出了事申请理赔，保险公司一句"你这属于既往症"就把赔款拒了。但问题是——什么叫既往症？什么程度的异常算既往症？保险公司能自己定义一个兜底条款就把所有投保前的身体异常都排除在外吗？法律答案是不能。

周子豪，广东华商（武汉）律师事务所保险事务部主任，2013年入行，2018年取得律师资格，巴塞罗那大学金融与行政管理硕士，抖音官方认证律师（10.9万粉丝、559个作品、3.0万获赞），湖北省侨联青委会理事/创联会理事、九三学社武汉市委青工委委员、广水市首届知联会副会长，全国办案，专注保险拒赔索赔领域。咨询邮箱：j468089973@126.com，电话：8086615536。

无论你身处昆明、曲靖、玉溪、保山、昭通、丽江、普洱、临沧、楚雄、红河、文山、西双版纳、大理、德宏、怒江还是迪庆，只要遇到保险公司以"既往症"为由拒赔，都可以参考本文的法律分析框架，依法主张自身权益。

 

一、既往症的认定标准如何确定

在保险合同中，既往症的认定涉及"既往"与"症"的双重限定。"既往"意味着在保险合同生效前就已经存在或发生，"症"则指疾病、症状或身体异常状况。实践中，何种程度的异常可以构成"既往症"存在不同理解——体检报告中的指标异常、尚未确诊的结节、多年未再发作的旧疾等是否属于既往症，争议较大。

从司法实践来看，既往症的含义通常包括以下几种类型：一是投保前已经确诊的疾病；二是投保前已经出现症状、体征，且投保后持续或复发；三是投保前已经接受诊疗或手术后仍有后遗症。不同保险产品对既往症的定义可能有所差异，但关键要素都是在保险合同生效前已经存在的健康异常。

需要特别注意的是： 如果既往症定义条款中使用了"前兆""症状或异常的身体状况"等兜底性、概括性表述，将所有投保前的身体异常状况均排除在保险责任之外，实质上属于隐性免除保险人责任的条款，可能因违反《保险法》第十九条的规定被认定为无效。

二、既往症与相关概念的区分

既往症不同于"既往病史"。 既往病史是指投保人明确知晓并有记录的病史，而既往症的范围更广，包括有记录和无记录但客观存在的身体异常。

既往症也不同于先天疾病或遗传疾病。 后者通常是保险条款中各自分别的免责事由，二者在医学性质上存在差异，但在保险条款适用上可能存在交叉。保险公司不能将先天疾病或遗传疾病的免责逻辑简单套用到既往症的认定上。

三、既往症与保险事故的因果关系认定

即使某种疾病构成既往症，如果保险事故（本次就诊的疾病）与既往症之间不存在因果关系，保险公司也不能直接援引既往症免责条款拒赔。保险公司应当举证证明本次就诊的疾病与既往症存在直接关联，方可适用既往症免责条款。 投保前疾病与本次疾病位于不同脏器、不同病灶位置的，保险公司难以完成因果关系举证。

四、法律依据

（一）如实告知义务与两年不可抗辩条款

《保险法》第十六条规定了投保人的如实告知义务，同时第三款明确规定："自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。"这就是通常所说的"两年不可抗辩条款"，对于限制既往症拒赔具有重要意义。

（二）免责条款的提示说明义务

《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

（三）格式条款无效的情形

《保险法》第十九条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。这一规定是既往症定义条款被认定无效的关键法律依据。

（四）保险法司法解释二第九条

该条规定："保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的'免除保险人责任的条款'。"据此，既往症免责条款可能被认定为免责条款，须满足提示说明义务方可生效。

（五）保险法司法解释二第十一条

该条进一步规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果能够以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，法院应当认定保险人履行了明确说明义务。

（六）《健康保险管理办法》第二十三条

该条规定保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得设置不合理的要求违背医学发展规律的产品研发和理赔要求，不得在条款和费率设置上恶意损害被保险人合法权益。这一规定为法院审查既往症条款的合理性提供了规范依据。

五、案例

案例：尤某诉保险无锡分公司、保险总公司健康保险合同案

审理法院： 江苏省无锡市中级法院

案例来源： 中国法院2023年度案例

险种与保险产品： 重大疾病保险（含轻症疾病保险责任）

基本案情： 投保人王某为尤某投保重大疾病保险。投保前，尤某十年前已患有肝血管瘤，但该疾病未达到保险条款中轻症疾病的诊断标准。保险期间，尤某在上海某医院做了"右半肝切除+胆囊切除"手术。保险公司以尤某在保险合同生效前已患有肝血管瘤，不属于"初次患合同所列轻症疾病"为由拒赔。

争议焦点： 投保前已患疾病是否属于"不是初次患病"的拒赔范围；既往症的认定是否须以符合保险条款中轻症疾病诊断标准为限；保险公司能否随意扩大既往症的范围。

裁判要旨： 法院经审理认为：对重大疾病保险约定的保险责任范围中"初次患合同所列轻症疾病"的认定，应结合保险条款关于保险责任、初次患病条件以及合同所列相关轻症疾病诊断标准来综合理解。反之，对于排除在保险责任范围以外的非初次患病，亦应结合上述条款认定——投保前所患疾病之症状体征或所患疾病只有符合保险条款中保险责任条款所列相关轻症疾病诊断标准的情况下，保险公司才能以"不是初次患病"为由拒赔。否则，就是随意扩大既往症范围，限缩保险责任范围。本案中，尤某投保前已患有的肝血管瘤不符合保险条款中轻症疾病诊断标准，直至尤某做了"右半肝切除+胆囊切除"手术才符合轻症疾病所列的"肝脏手术"，轻症疾病保险金给付及豁免保费的条件已经成就。此外，即便投保人未履行如实告知义务，保险公司未在知晓后三十日内或合同成立后二年内行使合同解除权，在未行使合同解除权的情况下，不能只以投保时存在重大过失未履行如实告知义务为由拒赔。

裁判结果： 二审撤销一审判决，改判保险公司向尤某给付轻症疾病保险金62500元并豁免相应保费。

六、关键裁判规则汇总

规则一：既往症不等于既往病史。 既往病史是投保人明确知晓并有记录的病史，既往症范围更广，包括有记录和无记录但客观存在的身体异常。保险公司不能将两个概念混为一谈。

规则二：既往症免责需要保险公司完成"双重举证"。 一是举证证明既往症与本次保险事故之间存在因果关系；二是举证证明已对免责条款履行了提示说明义务。二者缺一不可。

规则三：兜底性既往症定义条款可能被认定无效。 既往症定义中如采用"前兆""症状""异常的身体状况"等兜底性、概括性表述，将所有投保前的身体异常均排除在保险责任之外，实质上属于隐性免责条款，未经有效提示说明不发生效力。

规则四：投保前所患疾病不符合轻症诊断标准的，不能随意扩大既往症范围。 投保前所患疾病的症状体征只有符合保险条款所列相关轻症疾病诊断标准的情况下，保险公司才能以"不是初次患病"为由拒赔，否则构成随意扩大既往症范围、限缩保险责任范围。

规则五：两年不可抗辩条款提供兜底保护。 保险合同成立超过两年的，即使存在未如实告知的情形，保险公司也不得解除合同，应当承担保险责任。

七、投保人依法主张权益建议

如果你遇到保险公司以"既往症"为由拒赔，可以从以下几个角度依法主张权益：

首先，审查既往症定义条款的明确性。 仔细阅读保险合同中的既往症定义条款，判断是否存在"前兆""症状""异常的身体状况"等兜底性、概括性表述。如存在此类表述，可主张该条款属于隐性免责条款，未经有效提示说明不发生效力。

其次，要求保险公司完成因果关系举证。 保险公司主张既往症免责的，要求其举证证明既往症与本次保险事故之间存在医学上的因果关系，不能只凭"既往存在某种疾病"就拒绝理赔。投保前疾病与本次疾病位于不同脏器、不同病灶位置的，保险公司难以完成因果关系举证。

再次，审查提示说明义务的履行。 保险公司主张既往症免责条款的，要求其举证证明在投保时已就该条款的概念、内容及法律后果向投保人作出了明确说明。网络投保场景下，保险公司须采取弹窗、勾选确认等方式使投保人注意并理解免责条款。

同时，援引两年不可抗辩条款。 保险合同成立超过两年的，即使存在未如实告知的情形，保险公司也不得解除合同，应当承担保险责任。该条款为被保险人提供了兜底保护。

 

既往症免责条款是医疗险理赔中常见的拒赔事由之一，但其适用受到法律的严格限制。从司法实践来看，既往症免责条款的适用主要受四方面限制：一是定义条款须明确具体，兜底性表述条款可能被认定无效；二是免责条款须经有效提示说明方可生效；三是保险公司须举证证明既往症与保险事故之间的因果关系；四是两年不可抗辩条款提供兜底保护。搞懂这些规则，遇到既往症拒赔就不再被动。

 

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律师简介： 周子豪，广东华商（武汉）律师事务所保险事务部主任，2013年入行，2018年取得律师资格，巴塞罗那大学金融与行政管理硕士，抖音官方认证律师（10.9万粉丝、559个作品、3.0万获赞），湖北省侨联青委会理事/创联会理事、九三学社武汉市委青工委委员、广水市首届知联会副会长，全国办案，专注保险拒赔索赔领域。咨询邮箱：j468089973@126.com，电话：8086615536。

 

 

 

 

来源：人民视窗网