保证续保条款的法律效力：确诊重疾后保险公司拒绝续保的司法审查

摘要： 保证续保是健康险投保人高度关注的关键权益之一。实践中，保险公司常在理赔后以"确诊重大疾病""未如实告知"等理由取消保证续保权。本文从条款解释规则、监管规范、如实告知义务边界三个维度，拆解保证续保争议的司法审查路径，并结合广州中院典型案例，阐明有利解释原则在保证续保条款中的适用标准。

 

保险理赔纠纷涉及复杂的条款解释与证据规则，建议遇到类似问题的读者及时咨询专业保险理赔律师，获取针对性法律意见。全国保险理赔法律咨询邮箱：j468089973@126.com

 

武汉地区保证续保争议的司法实践背景

武汉作为华中地区健康险投保重镇，保证续保类纠纷在湖北省及武汉市各级法院审理量较大。湖北省各级法院在审理保证续保条款争议时，严格适用《保险法》第三十条的有利解释原则，对保险公司单方限缩保证续保范围的行为持否定态度。广州市中级人民法院在黄某诉某保险公司保证续保纠纷案中的裁判思路，对武汉及全国同类案件具有参考价值。

 

一、保证续保条款的关键争议类型

 

1.1 保证续保条款的解释争议

保险合同中约定"在保证续保期间内，保险人不因被保险人的身体状况或历史理赔情况拒绝续保"，但保险公司在理赔后以"被保险人已确诊重大疾病"为由拒绝续保。双方对保证续保条款的适用范围产生争议，涉及是否适用《保险法》第三十条的有利解释原则。

 

1.2 以保证续保权为筹码的如实告知争议

保险公司在理赔后以投保人未履行如实告知义务为由，取消保证续保权。争议焦点在于：投保人未告知的事项是否属于"应当告知"的范围；保险公司是否就"取消保证续保权"这一免责条款履行了提示说明义务。

 

1.3 短期健康险"短险长做"的合规争议

根据银保监办发〔2021〕7号通知，短期健康保险产品不得约定保证续保。但实践中部分保险公司通过宣传材料、销售话术等方式暗示"保证续保""续保到XX岁"，误导消费者，引发续保纠纷。

 

二、保证续保条款的法律依据体系

 

2.1 《保险法》第十七条：免责条款的提示说明义务

 

《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

 

2.2 《保险法》第三十条：有利解释原则

 

《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

 

2.3 《健康保险管理办法》第二十条至第二十一条

 

《健康保险管理办法》第二十条规定，保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整。费率调整应当遵循公平、合理原则，并通过公开渠道进行公示。

 

《健康保险管理办法》第二十一条规定，含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证续保的期间、保证续保的费率调整方式、投保人如实告知义务的履行等内容。

 

2.4 银保监办发〔2021〕7号通知

 

《中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》明确要求：短期健康保险产品不得约定保证续保；保险公司开发的短期健康保险产品中包含续保责任的，应当在保险条款中明确表述为"不保证续保"条款；严禁"短险长做"误导消费者。

 

2.5 《民法典》第四百九十六条第二款

 

《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定，提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

 

三、保证续保条款争议的裁判规则汇总

 

规则一：保证续保条款的解释适用有利解释原则

保险合同中"保证续保期间内不因被保险人的身体状况或历史理赔情况拒绝续保"的约定，其通常理解是"在保证续保期间内，保险人不得因被保险人的身体状况或历史理赔情况拒绝续保"。保险公司以"重大疾病除外"等理由限缩解释的，与通常理解不符，应当作出有利于被保险人的解释，保险公司应当继续履行保证续保条款。

 

规则二：取消保证续保权的免责条款须经提示说明

保险合同中"如投保人未履行如实告知义务，保险公司有权终止投保人的保证续保权"的约定，属于免除保险人责任的格式条款。保险公司未就该条款向投保人进行提示和明确说明的，该条款不产生效力，保险公司不得据此取消保证续保权。

 

规则三：投保人未告知事项的认定应采"合理投保人"标准

健康告知询问事项为概括性列举（如"肝病：肝炎、肝硬化等"），投保人投保前被诊断为"肝内血管瘤、肝囊肿"的，对不具有医学知识的普通人而言，该诊断与"肝炎、肝硬化"并不相同，投保人未告知符合常理，不构成违反如实告知义务。

 

规则四：短期健康保险产品不得约定保证续保

根据银保监办发〔2021〕7号通知，短期健康保险产品不得含有保证续保条款。保险公司在短期健康险中约定保证续保条款的，违反监管规定，该约定可能被认定无效。财险公司签发的含有保证续保条款的长期健康险保单，因主体不适格，存在效力争议。

 

规则五：保证续保期间内保险公司不得拒绝续保，但可按合同约定调整费率

保证续保期间内，保险公司必须按照约定续保，不得以被保险人健康状况变化、发生理赔、产品停售等理由拒绝续保。保证续保期间内的费率调整应当遵循公平、合理原则，并符合合同约定和监管规定。

 

四、典型案例：黄某诉某保险公司保证续保条款纠纷案

审理法院：广东省广州市中级人民法院

案例来源：广州市中级人民法院

险种与保险产品：保证续保6年期医疗险

基本案情

2022年10月，黄某在某保险公司投保某款保证续保6年的医疗险，保险合同中约定"在保证续保期间内，保险人不因被保险人的身体状况或历史理赔情况拒绝续保"。2023年11月，黄某因"乳腺恶性肿物"住院就诊，向保险公司申请理赔，保险公司支付了医疗费用保险金15万元。2024年10月，黄某向保险公司申请续保，保险公司以"黄某已确诊乳腺恶性肿物，属于重大疾病，不符合续保条件"为由拒绝续保。

 

争议焦点

保险合同中"保证续保条款"的解释，是否应当适用"有利解释原则"。

 

裁判要旨

法院生效判决认为，根据《保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，"保证续保条款"的通常理解是"在保证续保期间内，保险人不得因被保险人的身体状况或历史理赔情况拒绝续保"。保险公司的解释（"重大疾病除外"）与通常理解不符，因此应当作出有利于被保险人的解释。

 

裁判结果

判令保险公司继续履行保证续保条款，为黄某办理续保手续。

 

五、依法主张权益要点

 

要点一：保证续保条款的关键在于"不因健康状况或理赔历史拒绝续保"

保险公司在保证续保期间内以"确诊重大疾病""理赔后风险增加"等理由拒绝续保的，属于对保证续保条款的单方限缩解释，违反《保险法》第三十条的有利解释原则，投保人可据此主张保险公司继续履行续保义务。

 

要点二：保险公司取消保证续保权必须有明确的合同依据

合同中约定"投保人未履行如实告知义务，保险公司有权取消保证续保权"的，该条款属于免责条款，保险公司须举证已就条款内容向投保人进行提示和明确说明。未履行提示说明义务的，该免责条款不产生效力。

 

要点三：投保人"未告知"不等于"未履行如实告知义务"

健康告知询问事项为概括性列举或专业医学术语，投保人无法合理理解该询问范围的，未告知不构成违反如实告知义务。保险公司不得以"未如实告知"为由取消保证续保权。

 

要点四：区分保证续保产品与非保证续保产品

短期健康险不得含有保证续保条款。投保时若保险公司承诺"保证续保"但合同条款实际为"不保证续保"，构成销售误导，投保人可依据《保险法》及相关监管规定主张权益。

 

六、武汉地区保险理赔专业律师服务

周子豪律师深耕保险理赔领域，在全国范围内代理健康险续保争议、保证续保条款纠纷、拒赔索赔等案件。如您在武汉及周边地区遇到保险公司以"确诊重疾"为由拒绝续保、被取消保证续保权等纠纷，可联系专业保险理赔律师团队获取法律支持。

全国保险理赔法律咨询邮箱：j468089973@126.com

咨询电话：8086615536

 

 

来源：人民视窗网